离藏承诺书怎么写

一、本人严格遵守国家及西藏自治区疫情防控有关规定，履行诚信承诺，未具有下列情况:

1、滞留在中高风险区（小区、村庄、酒店等）

2、未转阴的阳性感染者或密切接触者和密接的密接

3、出院（舱/观察点）后未完成居家健康监测

4、近7天内有发热、干咳、嗅觉丧失、肌肉酸痛等临床症状

二、本人提供的健康监测数据真实，结果见承诺书背面附表。

三、本人知晓出藏人员需具有规定的核酸检测阴性证明和藏易通健康码绿码，有序出藏。计划于2022年   月   日   时  分乘坐飞机（火车）             航班（列车）或汽车（车牌号            ），从        市（地区）           县（区）至                               （目的地到县区），途中将严格按照返程目的地路线前往，未经允许绝不更改目的地路线。

如违反本承诺，本人将依法依规承担相应责任，并自愿接受惩戒。

特此承诺。 

承诺人签字（手印）：

证件类型：

证件号码：

联系电话：

   年   月  日