医保监管联动机制实施方案

为了高质量、高水平开展医保基金监管工作，医保局完善纪委监委、卫健、公安、市场、审计等部门联动机制，保证了医保基金安全稳定运行。

一是完善医保基金监管要情通报机制。完善医保基金监管要情通报机制，实现部门间信息共享，共同主动防范和打击欺诈骗保违规违法行为，保障基金安全，提高基金使用效率。医保部门定期主动将医保基金监管要情通报给纪委监委、卫健等部门，实现要情互通、信息共享。

二是完善医保基金监管联合检查机制。由相关牵头部门提出涉及医保基金监管的联合检查方案，整合各方资源，集中执法力量，联合开展检查，互通联合检查情况其中医保部门每年牵头组织跨行业、跨部门医保基金专项检查2次以上。对于案情重大、复杂和社会影响较大的欺诈骗保案件由主办单位发起召集，邀请相关单位参加，专案会商，并落实专人进行协调督办。

三是完善医保基金监管案件线索移交机制。各成员单位要完善医保基金监管案件线索移交机制，明确专人负责，建立台账资料，对发现的不属于本单位管辖的案件线索及时向有管辖权限部门移交，一线索一移交，并跟踪线索办理。涉及欺诈骗保的线索移交医保部门涉及定点医疗机构服务收费、定点零售药店违规违法经营等线索移交市场监管部门涉及医疗机构科室外包、医师超范围执业、伪造医疗文书等线索移交卫健部门涉及欺诈骗保犯罪案件线索、违规违纪违法人员及时移送公安部门、纪委监委查处。接受线索移交的部门要积极组织案件线索查处，线索办理完毕后及时向移交单位反馈处理结果。

四是完善医保基金监管联合惩戒机制。落实“一案多查、一案多处”工作要求，积极参与医保基金相关案件线索查处，对查实的违规违法线索及时通报相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任涉嫌犯罪的移送司法机关。落实《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》《淮安市医疗保障信用管理试行办法》，将医保基金监管对象信用信息纳入公共信用信息系统，配套建立基金监管“黑名单”制度，及时归集、公示、共享定点医药机构、医师药师、参保人员和其他相关责任人的严重违法失信信息，实行跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒。