瑞士奶酪效应

“瑞士奶酪模型”，又名“Reason模型”，是英国曼彻斯特大学教授James Reason于1990年在其著名的心理学专著《Human Error》中提出的。

该模型认为，组织活动中发生的事故与环境影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为四个层面的因素有关，每个层面代表一重防御体系，层面上所存在的空洞代表防御体系中存在的漏洞，这些空洞的位置、大小不是固定不变的，不安全因素就像一个不间断的光源，每个层面上的空洞同时处于一条直线上时，危险就会像光源一样瞬间穿过所有漏洞，导致事故发生。这四个层面的因素叠在一起，犹如有孔的奶酪被叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。

瑞士奶酪内部存在许多空洞。一个环环相扣精密运行的安全系统好比一摞瑞士奶酪，每一片奶酪代表一道防线，而奶酪上的孔洞就是潜在的系统漏洞。

大部分威胁会被某一片奶酪拦下，但如果一摞奶酪的孔碰巧连成了一条可以直穿而过的通道——设备失常、人员违规、再加上未曾修补的内部系统问题——威胁便可能一层层突破卫戍，最终演变成一场重大事故。

以飞机失事为例，一场空难平均包含至少七个问题：天气恶劣，飞行员疲累，机场信标故障，航管员交流不畅……然后就是一个接一个的坏抉择与误操作，不断连续累加，直至无可挽回。