牙疼診斷證明怎麼寫

XXXXX院診 斷證明書 編號:0058 科別: 口腔科 姓名:XXX 性別:X 年齡:X歲 入院日期: 住院號:XXXXXXXX 出院日期: 住址:病情摘要:以“XXXXXXXXXXX”之主訴入院。發病以來，患者神志清，精神差，飲食尚可，夜休差，大小便正常。初步診斷: 1. 3. 建議: 不吃辛辣，飲酒。醫師簽名: (單位蓋章) XXX年X月XX日備註:此證明加蓋公章後方能生效!