医保定点报销规定

一、门诊

(一)使用医保卡到门诊看病，实时结算，无需报销。

(二)无医保卡到门诊看病，请使用《北京市医疗保险手册》(医疗蓝本)。

1、报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的普通门诊、急诊费用。

2、门诊起付线：一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用累计超过1800元。

3、报销比例：1800元以上的部分，医院70%，社区90%，封顶线：2万元。

4、所需材料：

身份证原件

医学诊断证明书原件

门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件

普通门诊、急诊收费的收据原件、

门诊费用明细清单或处方的原件(处方按日期粘贴在收据后面)。

5、提交时间：每月1-10日，当月费用次月提交，当年费用需在次年1月前提交。

6、经办流程：一个自然年度内累计超过起付标准，单位经办人将所有单据录入企业版软件，将生成的电子信息及报表申报到医保中心，医保中心在30个工作日内完成审核，结算，支付报销费用。

二、住院

1、报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用。

2、住院起付线：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。

3、报销比例：一级医院90%，二级医院87%，三级医院85%，住院累计报销30万元。

4、经办流程：就医时请使用《北京市医疗保险手册》，如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续，发生的医疗费用要符合医疗保险的范围，出院时医院与个人结算清自费部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。

政策规定：城乡居民住院（单次）期间在定点医院产生的报销范围内的检查费用，200元（含200元）以内部分，直接纳入按比例报销200元以上至1000元（含1000元）部分个人自付10%1000元以上部分个人自付20%后，剩余部分纳入按比例报销。

城乡居民手术期间所使用的报销范围内的特殊医用材料，2000元（含2000元）以内部分纳入按比例报销国产特殊医用材料2000元至10000元（含10000元）部分，个人负担20%后，剩余部分纳入按比例报销国产特殊医用材料10000元以上部分、进口或合资特殊医用材料2000元以上部分，个人负担50%后，剩余部分纳入按比例报销。各类心脏起博器实行限价结算，结算时最高价格限额6.6万元，最高价格限额以内部分按上述规定纳入按比例报销，最高价格限额以上部分由个人负担。